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Mit * gekennzeichnete Felder bitte unbedingt ausfüllen!
A. Halter des beschädigten Fahrzeuges
Name, Vorname*
Anschrift*
Telefon (tagsüber) / Fax*
e-mail-Adresse
Bankverbindung*
Rechtsschutzversicherung
Nr.
Eigentümer d. Fahrzeugs
(wichtig bei Leasing od.
Finanzierung)
Vorsteuerabzugsberecht.
des Halters*
Ja
Nein
Sind (von einem Arzt be-
gutachtete) Verletzungen aufgetreten?
Ja
Nein
B. Fahrzeugschaden
amtliches Kennzeichen*
Marke/Fabrikat
Es wurde erstellt:
Sachverständ.-Gutachten
Kostenvoranschlag
Reparaturrech. m. Bildern
Teilkasko
Selbstbeteiligung:
€
Vollkasko
Selbstbeteiligung:
€
C. Unfallgegner / Schädiger (Angaben soweit bekannt)
Name, Vorname
Anschrift
amtliches Kennzeichen*
Telefon/Fax
Versicherung
Vers.-Schein-/Schaden-Nr.
D. Angaben zum Unfall
Unfallort*
Unfalltag / Unfallzeit*
Name und Anschrift
von Unfallzeugen
Wurde der Unfall von der
Polizei aufgenommen?
Ja
Nein
Polizeidienststelle
Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.
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